La sterilità

Antico spauracchio delle donne, che venivano per questo considerate addirittura inferiori, è oggi quasi sempre curabile.

In un mondo che si sta avviando a una minacciosa sovrappopolazione sembrerebbe impossibile dovere occuparsi della sterilità. Eppure è così: nell'Europa Occidentale le coppie sterili raggiungono circa il 15 per cento della popolazione adulta. Tuttavia è sempre bene ricordare che il termine "sterilità" è soggetto a delimitazioni molto rigorose: si può infatti parlare di sterilità soltanto quando una coppia non riesce ad avere figli dopo avere mantenuto per 18 mesi consecutivi rapporti sessuali corretti, non avere ovviamente usato mezzi anticoncezionali ed avere avuto una frequenza di tali rapporti almeno bi o trisettimanali. Se l'età della coppia si aggira sui quarantanni, il periodo di attesa si riduce a non più di sei mesi.

Il periodo di 18 mesi per le coppie più giovani è reso necessario dal fatto che anche nelle coppie più affiatate sessualmente e psicologicamente e con tutte le condizioni fisiche richieste, soltanto il 33 per cento delle donne rimane incinta dopo tre mesi dal primo rapporto libero, il 70-80 per cento dopo sei mesi, il 90-95 per cento dopo un anno.

Vari tipi di sterilità - Si possono distinguere la sterilità primaria e secondaria, la infertilità, la subfertilità e la sterilità immunitaria.

Sterilità primaria: è quella che si verifica quando non si ha una gravidanza, desiderata da entrambi i coniugi, dopo un periodo di 18 mesi;

Sterilità secondaria: è quella che si verifica in una coppia che ha già avuto un figlio;

Infertilità: è quella che si verifica nelle donne che rimangono regolarmente fecondate, ma costantemente abortiscono. Bisogna ricordare che l'infertilità si riscontra anche nell'uomo, in conseguenza di alterazioni che possono anche essere transitorie, del liquido seminale;

Subfertilità: si tratta di modifiche lievi della capacità riproduttiva di un uomo e di una donna che non riescono a giungere a un concepimento quando hanno dei rapporti sessuali tra di loro. Spesso individui di questo tipo riescono ad avere un rapporto fecondo dopo essersi divorziati o separati;

Sterilità immunitaria: rappresenta un fenomeno rarissimo per cui una donna elabora degli anticorpi contro le proteine presenti nello sperma dell'uomo, rendendo impossibile una normale fecondazione.

Le più frequenti cause di sterilità femminile -Possono essere diverse; vediamo le più comuni.

Cause vaginali: sono prevalentemente rappresentate da alterazioni, come restringimenti (stenosi), presenza di pareti (setti) anomale, infiammazioni (flogosi), scarso sviluppo della vulva e della vagina (atrofia), reazioni eccessivamente dolorose alla penetrazione (vaginismo), vaginiti.

Cause cervicali (collo dell'utero): possono esservi lesioni, anomale disposizioni del collo, fenomeni infettivi (cerviciti), assenza o alterazione del muco cervicale.

Cause uterine: sono costituite da malformazioni, scarso sviluppo (ipoplasia), posizioni anomale, fibromi, atrofia della mucosa (atrofia endometriale), aderenza delle due pareti dell'utero (sindrome di Asherman), polipi della mucosa dell'utero (polipi endometriali).

Cause tubariche: rappresentano circa il 40 per cento di tutte le cause di sterilità. Possono essere provocate da difficoltà nell'introduzione e trasporto delle cellule uovo, da modificazioni anatomiche, da chiusure totali o parziali.

Cause endocrine: possono causare mancanza di ovulazione (anovulazione), insufficiente sviluppo del corpo luteo, alterazioni a carico di diverse ghiandole endocrine extragenitali (surreni, tiroide, pancreas).

Gli esami necessari - Quando si parla di sterilità è sottinteso che è sempre la coppia (qualunque sia il tipo di legame che la tenga unita) a essere direttamente interessata. Quindi i partner devono essere presenti nelle fasi preliminari degli esami in cui entrambi saranno interrogati dal medico per potere stabilire cause, gravità ed eventuali terapìe della sterilità. Successivamente, quando si passa alla fase degli esami veri e propri, può anche andare solamente il partner direttamente interessato. Tuttavia è bene ricordare che in questo caso specifico la presenza del compagno (o compagna) ha sempre un elevato valore psicologico.

Anamnesi - Nei colloqui preliminari la donna deve rispondere con precisione a cinque domande:

• quali malattie particolarmente importanti sono presenti (o sono state presenti) nei diversi componenti della sua famiglia (obesità, malattie veneree, tubercolosi, malattie della tiroide);

• malattie pregresse o interventi chirurgici subiti nell'infanzia;

• problemi relativi al ciclo mestruale;

• problemi relativi al sesso;

• problemi di carattere ginecologico eventualmente sofferti nel passato.

Dopo questo colloquio e una completa visita ginecologica si eseguono gli esami eventualmente richiesti; vediamo in cosa consistono.

Controllo del muco cervicale: questo esame si esegue quando si abbiano ovulazioni precoci, cicli mestruali irregolari, perdite ematiche presenti a metà del ciclo mestruale, bruciori o pruriti vaginali, polipi, erosioni cervicali. Lo scopo dell'esame consiste nel verificare le caratteristiche del muco prima e durante l'ovulazione e nel constatare l'eventuale presenza di batteri. L'esame si esegue così: si determina la temperatura basale e poi, mediante una pipetta, si raccoglie il muco durante tre-quattro giorni, entro un periodo compreso fra l'ottavo giorno e quello presumibile in cui avviene l'ovulazione.

Determinazione della temperatura basale: varia (aumentando di 3-8 decimi di grado) dopo che il progesterone, secreto dal corpo luteo, raggiunge livelli abbastanza elevati nel sangue. Il momento in cui si verifica l'aumento della temperatura, questo al passaggio fra i primi 14 giorni del ciclo mestruale e i successivi 14, indica il verificarsi dell'ovulazione. Per effettuare con precisione la determinazione della temperatura basale, si deve comperare, presso il farmacista, l'apposito termometro, scegliere il metodo considerato migliore (orale, vaginale, rettale, ascellare) e seguirlo per tutto il periodo in cui si misura la temperatura basale, segnare sempre sul grafico l'andamento della temperatura, iniziando dal primo giorno della mestruazione e terminando il giorno che precede la mestruazione successiva. Oltre che per controllare il giorno dell'ovulazione, la determinazione della temperatura basale è utile anche per fissare i differenti periodi del ciclo mestruale di ciascuna donna.

Insufflazione utero-tubarica: permette di stabilire l'eventuale presenza di occlusioni della tuba, malformazioni, aderenze, fibromi, grado di mobilità della tuba. Consiste nell'immettere un gas, anidride carbonica, facilmente riassorbibile dall'organismo, che si diffonde dalla cavità uterina alle tube. La presenza di ostacoli provoca un aumento della pressione del gas, che viene immediatamente registrato mediante manometro. La durata dell'esame non supera complessivamente i cinque minuti. L'insufflazione non deve essere eseguita durante le mestruazioni e nella fase postovulatoria, cioè successiva all'ovulazione, per non provocare involontariamente un aborto.

Dosaggi ormonali: si determinano gli ormoni follicolo stimolante (FSH) e luteinizzante (LH) nei giorni in cui potrebbe verificarsi un'ovulazione (12°, 14°, 16°); l'ormone prolattina (PRL) può essere studiato in qualsiasi giorno del ciclo, purché il prelievo sia fatto sempre alla stessa ora (di solito si preferisce compierlo nelle ore del mattino); gli estrogeni (17 betaestradiolo), il cui periodo di determinazione va dall'inizio della mestruazione all'ovulazione; il progesterone (durante il 22°, 24°, 26° giorno del ciclo). I dosaggi degli ormoni possono essere effettuati sia nelle urine sia nel plasma, tecnica quest'ultima oggi decisamente preferita.

Le determinazioni ormonali permettono di valutare con elevata precisione le varie fasi che caratterizzano il ciclo mestruale.

Biopsia endometriale: consiste nel prelievo di un lembo della mucosa uterina, su cui viene effettuato l'esame istologico. Si compie qualche giorno prima dell'inizio delle mestruazioni, serve a stabilire se la mucosa uterina è sensibile all'azione degli ormoni. La biopsia non deve essere effettuata nel corso di una gravidanza, in presenza di una vaginite o cervico-vaginite (cioè di stati infiammatori della vagina o del tratto cervicale), durante le mestruazioni, prima dell'ovulazione oppure quando si devono eseguire successivamente l'insufflazione utero-tubarica o l'isterosalpingografia.

Isterosalpingografia: permette di studiare radiologicamente l'interno dell'utero e delle tube, riempiti con mezzo di contrasto (sostanza opaca ai raggi X). Consente di rilevare tutte le anomalie presenti nelle cavità di questi organi. La sua esecuzione è consigliabile fra la fine delle mestruazioni e la decima-dodicesima giornata. È un esame da non ripetersi troppo frequentemente giacché i raggi X vanno a colpire zone estremamente sensibili (per esempio, le ovaie).

Celioscopia: indagine di tipo chirurgico (introduzione di uno strumento a fibre ottiche) nella parete addominale (pelviscopia) o attraverso la vagina (culdoscopia). La celioscopia può essere realizzata in due momenti diversi: fra la quinta e l'undicesima giornata, per stabilire la pervietà e la normalità della funzione della tuba, e la ventunesima e la ventisettesima per controllare le condizioni del bacino.

Post-coital test (test di penetrazione nemospermica in vivo): permette di stabilire la quantità e il grado di mobilità degli spermatozoi nel muco cervicale dopo un normale rapporto sessuale. Per poterlo effettuare la coppia deve seguire alcune regole: a) avere un rapporto spontaneo e completo verso la mezzanotte; b) non alzarsi, non lavarsi né compiere altri rapporti nel corso della notte; c) alzarsi dopo circa sette ore e curare normalmente la propria igiene personale; d) andare a fare l'esame verso le ore 9 di mattina.

Sterilità maschile - È quella che scientificamente viene definita con i termini di impotentia generandi (incapacità di procreare) e impotentia coeundi (incapacità di penetrazione).

Nell'impotentia generandi si possono avere la completa mancanza dei testicoli (anorchia) sia di carattere congenito sia successiva a castrazione, oppure un insufficiente sviluppo delle ghiandole sessuali (gonadi) che provoca la comparsa di vari gradi di ipogonadismo.

Abbiamo così un ipogonadismo primario, in cui l'individuo presenta un aspetto eunocoide, l'alterazione è limitata all'apparato genitale che mostra una sclerosi dei tubuli seminiferi mentre mancano le cellule

di Leydig. Le gonadotropine urinarie sono elevate. Nell'ipogonadismo secondario si hanno, viceversa, un'alterazione della funzione ipofisaria con mancanza quasi totale delle gonadotropine dell'urina. Gli organi genitali presentano un aspetto pressoché infantile, braccia e gambe sono molto allungati, i peli appaiono scarsi, la muscolatura è scarsamente sviluppata. La voce è caratteristicamente acuta e stridula. Il tessuto adiposo è molto abbondante e distribuito in tutto il corpo.

Ipogonadismo si può avere anche in casi di spostamento dei testicoli dalla loro sede usuale (criptorchidismo).

In età adulta la sterilità maschile può essere legata a lesioni anatomiche dei testicoli, conseguenti a blenorragia, parotite, irradiazione con raggi X, intossicazioni con arsenico, piombo, solfuro di carbonio, alcol, morfina.

Un'altra causa di sterilità è l'occlusione delle vie seminali provocata per lo più da esiti di processi infiammatori, traumi, torsioni del dotto deferente, cisti.

Il liquido seminale può poi risultare inadatto alla fecondazione perché contiene un numero insufficiente di spermatozoi o perché questi ultimi presentano anomalie di forma o delle caratteristiche biologiche patologiche.

L'incapacità di compiere una normale penetrazione è causata da alterazioni organiche o funzionali. Nel primo caso abbiamo anomalie nel pene che può essere insufficientemente sviluppato (ipoplasia) o presenta modificazioni strutturali (ipospadia, apertura dell'uretra nella porzione inferiore; epispadia, divisione della parete superiore dell'uretra), presenza di ernie molto estese localizzate in sede inguino-scrotale, obesità.

Le alterazioni funzionali comprendono turbe dell'erezione e dell'eiaculazione.

L'erezione può mancare per lesioni dei centri nervosi, alterazione dell'attività endocrina, presenza del diabete e di alcune altre malattie; in molti casi la causa è da ricercarsi in fattori psicogeni.